개인영상정보 청구서 양식

2. 개인영상정보 청구서

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람) 청구서
청구인	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명		전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간
	영상정보 처리기기 설치장소
	청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (재) 경남투자경제진흥원 귀하
소속			접수 담당자			서명